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허리 디스크 (요추 추간판 탈출증)에서 내시경 수술

대전시의사회 14-07-01 15:37 4,318 0


허리 디스크 (요추 추간판 탈출증)에서 내시경 수술

- 향상된 환자 만족도와 수술후 임상적 결과 -

 

권 육 상 ( 대전센텀병원 원장 )

 

새로운 지식과 수술방법을 경험하기위해 해외학회 혹은 연구기관을 방문하는 것은 척추외과를 전공하는 의사로서 그리 낯선일이 아니다. 특히나 전문의를 막 취득하고 혹은 전임의를 마친 이후에는 아마도 필수 코스가 되지 않았나 싶다. 필자도 약 10년전, 그러니까 2004 6월에 독일 뒤셀도르프의 한적한 시골마을을 방문하였다. 세인트 안나 병원 ( St. Anna Hospital )이라는 곳이었는데 당시 척추 내시경 수술의 권위자로 이제 막 이름을 내기 시작한 중견의사 ( Dr. Ruetten Dr. Komp ) 의 수술을 참관하기 위해서였다. 역시 그 명성대로 수술의 원칙과 기법, 더불어 창의적인 수술전략은 필자의 감탄을 자아내기에 부족함이 없었다. 당연히 환자는 넘쳐났고, 주변의 수술이 필요한 허리디스크 환자가 하루가 멀다하고 몰려들고 있었다. 당시의 한국 척추외과 의사들의 척추 내시경 수술에 대한 관심과 열정은 가히 폭발적이어서 이곳 독일의 중견의사의 수술을 참관하러 오는 수고쯤은 너무나도 쉬운 일이었나보다. 기대한 바와 같이 필자는 훌륭한 선생님을 만나게 되었고, 다년간의 연구와 학회활동을 통해 많은 학문적, 기술적 향상을 얻을 수 있었다.

 

내시경 디스크 수술은 수술이 필요없는 경증의 디스크를 해결하는 것이 아니고, 관혈적 수술을 대체하거나 혹은 관혈적 수술로도 해결 할 수 없는 경우에 좋은 해결사 역할을 할 수 있다. “

척추 수술에 있어서 다양한 질환에 내시경을 사용하지만, 척추 내시경 수술은 여러 가지 장단점을 내포하고 있겠다. 허리 디스크 질환을 예로 들어보자. 허리는 그 해부학적 구조가 너무도 복잡함과 동시에 개인마다의 형태적 변이가 아주 다양하기 때문에 만일 누군가의 디스크가 손상되어 수핵이 탈출될 경우, 수술방법을 결정함에 있어서, 디스크의 level과 탈출수핵의 전위 상태에 따라 현 상태에 대한 연구 뿐만 아니라 그때마다 많은 경험을 요하게 된다. 만약에 탈출된 디스크 수핵의 위치가 일반적인 장소가 아니고 신경이 척추에서 빠져나가는 후관절의 아랫부분, 즉 추간공 내부나 그 바깥에 존재할 경우 기존의 관혈적 개방 수술을 하게되면, 불가피하게 척추 후관절을 손상 시킬 수 밖에 없으며 이로인해 허리에 나사못을 고정하고 뼈를 이식해서 유합술을 해야하는 극단적으로 커다란 수술로 이어지게 된다.

그러나, 만일 외과의가 내시경을 능숙하게 다룰 수 있다면 얘기는 180도 달라지게 된다. 관절을 손상시키지 않고도, 또한 1cm 이하의 창상만을 남긴채로, 쉽게 터진 탈출 수핵만을 제거할 수 있는 놀라운 경우가 있다. 그러나 이러한 내시경 수술은 반드시 많은 관혈적 수술 ( 고전적 개방술식 )에 대한 경험이 선행되어야 한다. 왜냐하면 관혈적 척추수술 자체도 많은 경험과 수술전 계획수립이 중요하기 때문에 개방적 척추수술 경험이 축적되지 않으면 내시경 수술을 적용하는 적응증을 수립하는데 어려움이 있기 때문이다. , 내시경 수술을 적용할 경우 신경손상등의 위험성이 있다든지, 심지어는 내시경수술을 해서는 안되는 금기증인 경우 오히려 이런 첨단장비가 무용지물이 되거나 치료 비용만을 상승 시킬 수 있고, 심지어 어떤경우에는 돌이킬 수 없는 안좋은 결과를 초래할 수도 있는 것이다.

 

내시경 디스크 수술이 한가지 방법만 있는 것은 아니다. “

필자가 주로 시행하는 내시경 척추 수술 기법( PELD; Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy )중에 후방 추궁판간 접근법( interlaminar approach )이라는 것이 있다. 기존의 내시경 척추수술은 측후방, , 옆구리 쪽에서 접근하는 경로( transforaminal approach )를 주로 이용하였고, 이는 척추 신경을 보지 않고 옆으로 들어가서 수술을 하므로 비교적 안전하게 수술을 할 수 있는 장점이 있다. 그러나 이는 적응증이 되는 경우가 드물고 대부분의 디스크 질환에 적용할 경우 간접 감압술에 불과한 경우가 많다는 한계가 있다( 물론 최근에는 여러 장비의 발달로 이 경로로도 많은 수술의 발전이 이루어지긴 했다 ). 반면에 후방 추궁판간 접근법은 기존의 관혈적 척추 디스크 수술과 동일한 접근 경로를 사용한다. 이 방법은 아주 어려운데, 그 이유는 척추의 뒤로 직접 접근하데 되므로 신경다발과 정면으로 맞닥뜨리게 되기 때문이다. 이에따라 척추신경의 구조에 대한 내시경적 변별력이 수반되지 않으면 신경손상이 초래될 수 있으므로 이에 대한 두려움으로 척추외과의들이 어려워하게 되는 것이다. 그러나 이 방법은 디스크가 탈출된 병변으로 직접 접근해서 디스크를 제거하므로 가장 확실하고 좋은 결과를 보장하게 되는 것이다( 그림 1,2,3 ). 따라서 기존의 내시경 척추 수술의 적용범위가 매우 제한적이었던 것에 비해, 후방 추궁판간 접근법은 내시경 척추수술의 위상을 여러 단계 끌어올린 획기적인 방법인 것이다(물론 전술한 바와 같이 척추 신경과 탈출수핵을 내시경 시야에서 변별할 수 있는 능력이 선행되어야 하는 것이 필수 인데 이것이 아주 어려운 일이다). 또한 필자는 이 접근법을 이용하여 재발된 디스크 탈출증에도 내시경 수술을 적용하고 있으니 이미 그 기술이나 수술법의 완성도는 기존의 관혈적 수술법에 모자람이 없다.

 

현재 내시경 척추수술에 대한 대한민국 척추외과 의사들의 수준과 국제적 기여도는 아시아뿐 아니라 유럽과 북비에서도 인정받고 있는 수준에 이르렀다. 올여름 8 14일부터 16일까지 대만의 화련에서 아시아 태평양 미세침습 척추외과학회(PASMISS ; Pacific Asian Society of Minimal Invasive Spine Surgery)가 열리고, 필자도 두 편의 척추내시경 관련 논문과 연수강좌를 발표하게 되었다. 필자에게 그 학회가 기다려지는 것은 다 이유가 있다.

 

 

 

그림 1. 수술전 MRI ( 전위된 추간판 수핵 탈출증  )



 

그림 2. 수술장면 C-arm 영상


 


 

 

그림 3. 수술후 MRI



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